Aanmelden voor intakegesprek/training

Indien u belangstelling heeft om via de HemianopsieStichting een restitutietraining te volgen of om een intakegesprek te hebben om de mogelijke baten van de training te bespreken, dan kunt u dit kenbaar maken door het aanmeldformulier in te vullen. U kunt het ingevulde formulier automatisch aan ons verzenden door onderaan het formulier op de knop ‘verzenden’ te drukken. Er zal dan op korte termijn contact met u worden opgenomen om een afspraak te maken. U heeft tevens de mogelijkheid om documenten of figuren te uploaden en op die manier aan ons te verzenden. Te denken valt aan perimetrie-uitslagen of MRI-scans. Het formulier kunt u ook gebruiken om ons vragen te stellen over het onderzoek.

Geen bestand geselecteerd
Een half gezicht (dus slechts 1 oog en 1 oor van de ander)
Ook (gedeeltelijk) het andere oog
Ook (gedeeltelijk) het andere oor
Ook nog iets naast het hoofd
Ja
Nee
Anders
Geen bestand geselecteerd
Ja
Nee
Ja
Nee